Suturas

TECNICAS DE SUTURAS

Material

Instrumentos

Para realizar una sutura con hilo, es necesario disponer de un portaagujas que se toma con la mano dominante, una pinza de garra de tipo Adson y una tijera de Mayo para cortar los hilos.. El portaagujas se sostiene suavemente con el extremo del pulgar y la segunda falange del anular, como se sostiene un par de tijeras escolares. La presión ejercida sobre el cuarto dedo permite apretar el portaagujas y cerrar o, al contrario, abrir el trinquete que mantiene la aguja entre las ramas del instrumento. Es frecuente encontrar dos errores en el manejo de los instrumentos por parte de los principiantes. El primero es no utilizar los instrumentos con la punta de los dedos. En este caso, los dedos se hunden en los ojales y el gesto se hace impreciso y difícil. El segundo error, a menudo relacionado con la tensión de la mano, es cerrar demasiado el portaagujas. En este caso, el riesgo es doblar la aguja, que pierde su curvatura, pero también hacer que sea más difícil la abertura del portaagujas, lo que afecta a la elasticidad de la mano y por lo tanto a la precisión del gesto. La pinza, a su vez, se sujeta con la otra mano (la mano no dominante), colocada suavemente en la primera comisura. Se maneja entre los pulpejos del pulgar y del índice, como se sujeta una pluma estilográfica. El error del principiante es sujetar la pinza como un mango de martillo, lo que hace imposible un gesto preciso. Por último, la pinza es un instrumento de prensión, en particular si está provista de pequeñas garras en sus extremos. Si se cierra o aprieta demasiado, estas garras producen lesiones en los tejidos, como dentelladas que afectan a la calidad de la cicatrización.

Hilos

Los hilos se definen principalmente por su tipo de material natural o sintético, su estructura monofilamento o trenzado y, por último, su carácter reabsorbible o no reabsorbible. Actualmente, todos o casi todos los hilos son sintéticos y se clasifican en dos categorías: hilos reabsorbibles y no reabsorbibles. Con menos frecuencia, ya que es de más difícil manejo, se puede utilizar el hilo de acero, en particular para el hueso, pero también para una sutura continua intradérmica de la piel en caso de intolerancia a los hilos reabsorbibles habituales. Clásicamente, los hilos reabsorbibles se utilizan para los tejidos profundos y no se retiran, mientras que los hilos no reabsorbibles se colocan sobre la piel y se retiran. En cirugía plástica, normalmente se rompe esta regla. Por ejemplo, las suturas continuas intradérmicas se realizan con frecuencia utilizando hilos reabsorbibles de las que sólo se retiran los extremos a los 10 o 15 días. En realidad, la elección de los hilos es a menudo una cuestión de escuela y de hábitos personales. Sin embargo, todos los hilos reabsorbibles inducen una reacción inflamatoria más o menos marcada que puede manifestarse por una auténtica intolerancia, mientras que los hilos no reabsorbibles son inertes y sobre todo mejor tolerados por el organismo. Por este motivo, para las suturas vasculares en las que la inflamación puede conducir a la trombosis, los cirujanos siempre prefieren los hilos no reabsorbibles. En el caso de los hilos de sutura reabsorbibles, la velocidad de eliminación es muy variable, puede ir desde unos 10 días a varios meses. En los niños pequeños, para evitar la mala experiencia de la retirada de los puntos, es frecuente utilizar un hilo de sutura de reabsorción rápida, aunque la reacción inflamatoria sea más marcada. Por el contrario, para conseguir una mayor resistencia del tejido cicatricial, por ejemplo para prevenir el ensanchamiento de la cicatriz en una zona articular, es preferible un hilo de sutura de reabsorción lenta. Por lo tanto, para poder realizar la elección correcta, es necesario un mínimo de nociones y de conocimiento sobre los hilos de sutura disponibles en el centro donde se opere.

El hilo de sutura puede ser un monofilamento con un buen deslizamiento en los tejidos o, al contrario, un hilo trenzado con menos buen deslizamiento pero con un mejor agarre del tejido. Así, el monofilamento es preferible para realizar una sutura intradérmica continua larga, mientras que se elige el hilo de sutura trenzado para suturas en tensión o para las aponeurosis.

Por último, la longitud y sobre todo el grosor del hilo de sutura varían y cada diámetro tiene su indicación. En microcirugía, se utilizan los hilos 9/0 y 10/0 (en ocasiones 11/0), ya que están adaptados al diámetro de los vasos que se anastomosan, mientras que en la cirugía de la pared el cirujano utiliza hilos de sutura de un calibre bastante grueso, como el calibre 0 o incluso 1. En el quirófano, para pedir el hilo de sutura y según los hábitos, los equipos utilizan la nomenclatura «ceros» (cuanto mayor es el número de ceros, más fino es el hilo de sutura) o, al contrario, la nomenclatura internacional en decimales. En cirugía plástica, aparte de la microcirugía, los hilos de sutura más utilizados son los de calibres entre 2/0 y 6/0.

Agujas

Las agujas triangulares tienen un excelente poder de penetración de los tejidos, pero son más traumatizantes. Se utilizan en tejidos poco frágiles, como las aponeurosis y el músculo, o difíciles de atravesar, como la piel o el cartílago. Por el contrario, las agujas redondas penetran con más dificultad los tejidos pero los respetan más. Por lo tanto, son preferibles para los vasos, el intestino y las mucosas. Las agujas de cuerpo redondo pero con punta de precisión (forma triangular o punta en corte «diamante») constituyen un buen compromiso, por ejemplo, para la sutura de la piel de un bebé. Cada paso de la aguja obviamente crea una perforación del tejido. Si se pasa la aguja de forma estrictamente perpendicular al tejido, este orificio es justo del diámetro de la aguja. En cambio, si la aguja se pasa de forma oblicua, la perforación es mayor, con riesgo de fuga si se trata de un vaso; esto es peor aún si el cirujano pasa la aguja traccionando de los tejidos de forma intempestiva y sin respetar la curva de la aguja .En este caso, los daños tisulares pueden ser más importantes, con auténticos desgarros. Si se realiza la cirugía con lupas de aumento, estas lesiones son visibles e incitan a una mayor delicadeza. Para facilitar el gesto de pronosupinación de la muñeca es importante utilizar una curvatura adecuada de la aguja. La curvatura de 3/8 de círculo es la más frecuente, aunque en los espacios estrechos y profundos (por ejemplo, para una sutura en la boca en el velo del paladar) resultan interesantes las agujas en semicírculo. En cambio, actualmente las agujas rectas raramente se utilizan, ya que son de manejo peligroso, con un riesgo de punción y de accidente de exposición a la sangre que precisa su declaración. También es importante la longitud de la aguja. Así, para recuperar fácilmente una aguja tras su paso por un tejido subcutáneo muy grueso, la aguja debe ser relativamente larga (24 mm). En cambio, para realizar una sutura continua con facilidad, es mejor utilizar una longitud menor de 24 mm

 En la práctica diaria es determinante la calidad de la aguja y, en particular, la calidad del acero. Un acero de mala calidad produce una aguja frágil, que se dobla fácilmente, perdiendo su curvatura, o que se rompe durante su paso, con consecuencias a veces dramáticas cuando se trata de recuperar el fragmento de aguja perdido dentro de los tejidos. En este raro caso, es útil buscarlo utilizando la radioscopia.

Para un manejo más fácil, la aguja se carga en el portaagujas en dos tercios de su curvatura, lo que facilita el gesto de pronosupinación de la muñeca que acompaña la progresión del acero en los tejidos. Sin embargo, para evitar doblar las agujas más finas y para los gestos que precisan una gran precisión, se recomienda colocar las ramas del portaagujas en la mitad del arco de círculo de la aguja.

Por último, en algunos casos el hilo no está engastado en una aguja. En este caso, está enrollado en un carrete que se desenrolla y que se sostiene en la palma de la mano no dominante colocando el anular en el anillo del carrete. Este hilo no engastado se utiliza para realizar ligaduras de vasos alrededor de una pinza de hemostasia que es retirada por un ayudante mientras se aprieta el nudo

Otros medios

Grapas

Se utilizan habitualmente mediante un cargador o pistola de grapas; tienen la innegable ventaja de la rapidez de su aplicación. Son útiles en los pacientes para los cuales el gesto de cierre de la piel debe ser rápido, por ejemplo para fijar los injertos de piel parcial en un gran quemado. Sin embargo, se tarda bastante en retirarlas con un quitagrapas. También se pueden incrustar en los tejidos si la retirada se realiza demasiado tarde. Por último, no siempre se toleran bien, en ocasiones con signos inflamatorios en cada orificio de la grapa . Además, el precio de cargador es proporcionalmente más caro que el de los hilos de sutura. No obstante, las grapas pueden ser muy prácticas en el peroperatorio para el desarrollo de la intervención, por ejemplo para probar el ancho de resección de un huso cutáneo en cirugía tras pérdida de peso masiva.

Pegamento

Fabricado a base de cianoacrilato, el pegamento es útil sobre todo para fijar los injertos de piel de gran superficie o para limitar un «espacio muerto», expresión que describe la ausencia de contacto entre los bordes de una herida. En cirugía plástica, su alto coste limita su uso. Sin embargo, algunos lo utilizan para reparar en urgencia las heridas pequeñas en los niños, aunque el riesgo de dehiscencia no es insignificante, ya que la resistencia mecánica no es muy buena. Además, para una buena eficacia durante su aplicación, la herida debe estar seca y sin sangrado, lo que no es fácil en una herida traumática. Por último, para algunos, el pegamento sustituye a las tiras autoadhesivas para consolidar la sutura y sellar la herida, por ejemplo al terminar el cierre de un labio leporino El pegamento se utiliza también para completar una sutura neural realizada con hilos de sutura.

Hilos «de anclaje»

Se tratan de hilos de sutura especiales cuya característica es la de anclarse firmemente en los tejidos. Se utilizan para las suturas tendinosas u óseas (hilos con anclaje) y en cirugía estética o reparadora de la cara, especialmente cuando está contraindicada una técnica más agresiva o no se desea.Los hilos tensores utilizados en medicina y cirugía estética, principalmente al nivel de la cara, permiten en pacientes poco marcados por el envejecimiento traccionar hacia arriba y detrás los tejidos blandos de la cara sin despegamiento quirúrgico previo. Los hilos tensores son dispositivos médicos implantables, que a menudo se colocan bajo anestesia local. Pueden ser reabsorbibles o no reabsorbibles. Se han creado diferentes estructuras: con muescas unidireccionales o bidireccionales, con púas o con barbas. Estos diferentes diseños permiten un agarre mecánico en la hipodermis. Su eficacia y tolerabilidad siguen siendo muy variables. Dependen del tipo de hilo, de su colocación y de la calidad de los tejidos cutáneos del paciente. Otros hilos lisos y reabsorbibles se dejan flotando, y su acción esperada es una bioestimulación de los tejidos hipodérmicos en los que se implantan.

Diferentes técnicas

Puntos simples

Punto de piel simple.

El punto directo es el más natural de los puntos. Consiste en puncionar el primer borde desde la superficie hacia la profundidad y, a continuación, el segundo borde desde la profundidad hacia la superficie .En la piel, si es posible, se desplaza el nudo hacia un lado de la herida para facilitar su retirada. Además, no se debe apretar demasiado para no provocar una isquemia de la piel, lo que dejaría una marca más visible. Idealmente, deben ser equidistantes y estar separados por una distancia que varía según el tejido suturado (cada 5 mm o más en la piel, mucho menos en un vaso en microcirugía para conseguir una buena estanqueidad). En la piel, los puntos directos pueden ser principalmente epidérmicos y superficiales o, por el contrario, dermoepidérmicos. En este caso, la aguja coge más dermis que epidermis, ya que es la dermis la que proporciona la solidez de la sutura. Además, al colocar el paso de la aguja lo suficientemente próximo al borde de la herida, la marca cutánea que deja el hilo o el nudo es menos importante.

Punto invertido.

El hilo es un cuerpo extraño, más o menos tolerado por el organismo, en particular al nivel del nudo, que constituye un volumen no despreciable de material. Para evitar los inconvenientes de la inflamación así inducida, el punto invertido permite colocar en profundidad el nudo, auténtico paquete de hilos más o menos bien tolerado. Este método se utiliza particularmente para la sutura del tejido subcutáneo inmediatamente antes de realizar la sutura continua intradérmica. La aguja se pasa por el primer borde desde la profundidad hacia la superficie en arco de círculo y posteriormente por el borde contralateral desde la superficie a la profundidad. Una vez anudado, el nudo está bastante profundo y enterrado en el tejido subcutáneo

Puntos complejos

Punto en U o de colchonero

Permite una mejor distribución de la tensión o asegurar una mayor solidez de la fijación. Es particularmente útil para las aponeurosis y las paredes, por ejemplo, durante la reparación de una diástasis de los músculos rectos abdominales.

Punto en X.

Se utiliza principalmente para garantizar la hemostasia en un paciente con alto riesgo de hemorragia. Sin embargo, tiene el inconveniente de originar isquemia tisular y por lo tanto no se debe utilizar prácticamente nunca en la piel, salvo en ocasiones en el cuero cabelludo, en particular en el contexto de un politraumatismo.

Punto de Blair-Donati o de colchonero vertical.

Se trata de un punto que asegura un afrontamiento de los bordes de buena calidad, especialmente para una sutura en tensión. Sin embargo, deja marcas cutáneas bastante importantes. Es más utilizado por los cirujanos generales que por los plásticos, que evitan dejar cicatrices marcadas.

Punto con apoyo dérmico

 Punto invertido con apoyos dérmicos.

Se trata de un punto que permite asegurar una buena resistencia de la ligadura y del cierre de la herida en cuestión al tiempo que coloca el nudo en profundidad y no inmediatamente debajo de la piel. Con la aguja se carga la dermis lateralmente de forma bastante amplia, y este paso deja una marca cutánea con una pequeña depresión a esa altura que a menudo inquieta a los pacientes, pero que desaparecerá con la reabsorción del hilo de sutura. Si los puntos se reparten adecuadamente, no producen isquemia de la piel, lo que es esencial en cirugía plástica, en la que uno de los dogmas principales es respetar la vascularización tisular, lo que garantiza una correcta cicatrización.

Puntos tendinosos

Para garantizar una adecuada solidez de la reparación distribuyendo las cargas sobre los extremos del tendón traumatizado, es común utilizar una técnica de colchonero horizontal que pasa por el espesor del tendón y a continuación se apoya en la periferia de éste según la técnica de Kessler. El nudo se anuda en el centro del tendón y no en su periferia para no obstaculizar la excursión del tendón. Por último, se completa la sutura con una sutura continua peritendinosa.

Puntos nerviosos

El nervio está compuesto por varios fascículos rodeados de perineuro y unidos mediante el epineuro. Clásicamente, se recomienda reducir al mínimo el material dentro del propio nervio, al tiempo que se afrontan correctamente los grupos de fascículos. La microcirugía ha permitido grandes avances gracias a materiales de sutura más finos y un manejo más delicado del tejido nervioso. Según las escuelas, se propone utilizar suturas epineural, perineural o epiperineural . En todos los casos, es necesario el dominio de la microcirugía para realizar estas técnicas en buenas condiciones.

Suturas continuas

Sutura continua simple

Está formada por una serie regular de puntos simples no anudados y que no se cortan, salvo en los dos extremos. El paso de cada punto, por supuesto, deja una marca visible. En la piel, la sutura continua simple es útil para completar, por ejemplo, la fijación de un injerto de piel total.

 También se utiliza para cerrar una vía de acceso bicoronal de Cairns en el cuero cabelludo para una cirugía de corrección de craneosinostosis o para realizar puntos simples en el tratamiento de una diástasis de los rectos abdominales.Por simplicidad, se utiliza a menudo para cerrar la incisión de acceso en el tratamiento de las orejas aladas. Por último, se utiliza también para terminar la reparación tendinosa sobre el peritendón.

En microcirugía, algunos autores recurren a dos hemisuturas continuas simples para la realización de las anastomosis venosas No obstante, la dificultad reside en el ajuste de la tensión del hilo de sutura sobre el vaso vacío, ya que está pinzado; si está demasiado tenso, puede producir un estrechamiento del diámetro del vaso con riesgo de trombosis; si no está lo suficientemente apretado, permite fugas de sangre entre dos pasos de aguja y hay un fallo de la estanqueidad de la anastomosis, con riesgo de hematoma, de compresión y de trombosis secundaria. Para las anastomosis nerviosas, algunos realizan suturas continuas simples en el epineuro.

Sutura continua cruzada o de camisero

Se utiliza raramente en cirugía plástica, ya que causa isquemia de los tejidos debido al apriete del hilo pasado por el bucle .Sin embargo, es útil en una situación hemorrágica mal controlada en la que la preocupación del cirujano es sobre todo conseguir la hemostasia. Éste es por ejemplo el caso de un paciente con trastornos de la hemostasia o en tratamiento anticoagulante no interrumpido, por ejemplo en caso de una revisión quirúrgica.

Sutura continua intradérmica

Muy utilizada en cirugía plástica, muchas veces al paciente le da la impresión de que no hay sutura para cerrar su herida. Se trata de una sutura continua que se introduce en la dermis de forma continua.Si se ha de retirar posteriormente, es conveniente comprobar durante su realización que desliza bien y que no se bloquea. En este caso, se prefiere un hilo de sutura no reabsorbible bastante sólido, como un nailon 2/0. En cambio, si se realiza con un hilo de sutura reabsorbible, éste se deja y no debe deslizarse. El calibre del hilo en este caso suele ser más fino (de 3/0 a 6/0).

La sutura intradérmica se inicia o termina de tres formas posibles: mediante un punto simple exteriorizado, con un punto invertido cuyo nudo está debajo de la piel o sin punto pero fijo con una tira adhesiva más o menos a distancia del comienzo de la herida. Este último medio se utiliza cuando se desea retirar la sutura intradérmica.

Nudos

El hilo de sutura trenzado precisa de tres a cuatro nudos para que el punto se sostenga, mientras que es conveniente realizar más, alrededor de cinco, en el caso de un hilo de sutura monofilamento que se desliza con facilidad. Idealmente, los nudos se deben colocar a plano e invertidos en cada nudo para conseguir un buen bloqueo. Esto es fácil para los puntos sobre la piel, pero resulta más difícil, incluso imposible, en el fondo de un orificio o de un espacio reducido. En este caso, el nudo que se realiza es una media llave que se desciende como una cabina de teleférico sobre un cable. La mano izquierda tira hacia arriba del hilo, haciendo el papel del cable, mientras que el índice de la mano derecha hace deslizar el nudo en media llave hacia el fondo de la herida.

Técnicas particulares

Punto de ángulo

Cuando la herida es en línea quebrada, por ejemplo en una plastia en Z, los extremos de los triángulos de la Z son muy frágiles. Los puntos simples, si se pasan por esos extremos, tienen el riesgo de desgarrarlos. Así, es recomendable repartir la tensión de la ligadura mediante un punto de colchonero horizontal particular, denominado punto de ángulo. Éste se pasa inicialmente por la piel (epidermis y dermis) y a continuación exclusivamente por la dermis de la punta del triángulo y finalmente de nuevo por la piel, y se aprieta con moderación. Esta técnica se utiliza mucho en el paciente que se trata por secuelas de quemaduras, en el que la piel presenta con frecuencia una epidermis muy fina y una dermis gruesa y fibrosa.

Cómo aprender a realizar suturas

Sólo la práctica regular sobre el tejido vivo permite progresar realmente en materia de sutura quirúrgica. En efecto, la realización del gesto asociado a la percepción y a la sensación del tejido suturado conduce a adaptar este gesto para mejorarlo. La flexibilidad, la precisión y la delicadeza son cualidades importantes para el cirujano. Al principio, el cirujano joven se concentra para tener éxito en las suturas que requiere la intervención quirúrgica. Posteriormente, el gesto se automatiza y se realiza sin dificultad, sin ni siquiera pensarlo. No obstante, es necesario dominar los conceptos básicos, especialmente los nudos que fijan las suturas.

Nudos con la pinza

Es la forma más simple de anudar un punto, pero sólo es aplicable en la superficie. La mano izquierda sostiene el cabo largo del hilo, provisto de la aguja, mientras que la mano derecha sostiene el portaagujas. A continuación se enrolla el lazo del hilo alrededor del portaagujas y se abre el instrumento para sujetar el extremo corto del hilo para apretar el nudo. Para asegurar una buena sujeción del nudo, el primer lazo es doble, se realiza en el sentido de las agujas del reloj y el segundo se realiza en el sentido inverso. Por último, el nudo se aprieta a plano si es posible para no romper el hilo de sutura. Esta técnica economiza la cantidad de hilo de sutura utilizado y permite un gesto rápido muy adecuado para los puntos simples que se realizan sobre la piel, por ejemplo en una herida traumática.

Nudos con la mano

En el cirujano con experiencia, este gesto se convierte en un automatismo y por lo tanto su dominio precisa de un mínimo de aprendizaje. En el caso de un cirujano diestro, la mano izquierda sostiene la bobina o el hilo provisto de la aguja (el cabo largo), mientras que la mano derecha, gracias a la pronosupinación, asegurará el paso del cabo corto del hilo. Para el principiante, lo más difícil es no relajar los hilos (lo que altera el ajuste del nudo ya hecho) durante el gesto de pronosupinación de la mano izquierda. La alternancia del cruce de los hilos sobre el pulgar y el índice permite conseguir un nudo plano y de buena resistencia. En un espacio profundo y reducido, el cirujano no puede realizar nudos planos y recurre a hemilazos que se descienden a lo largo del hilo, que se mantiene tenso como el cable de un teleférico.

Qué técnica para cada tejido

Algunos principios básicos

Noción de plano

La reparación de una herida se realiza por planos sucesivos, respetando si es posible la anatomía inicial. Cada plano corresponde a un nivel tisular. De este modo, para cerrar una herida de la pared abdominal, el cirujano sutura sucesivamente la aponeurosis, el músculo, la grasa y a continuación la dermis y la piel. El desfase de los planos no es propicio para una buena calidad cicatricial, lo que daría diferencias de grosor de los dos bordes. No obstante, a veces se sutura una herida en un único plano, por ejemplo, en el cuero cabelludo, para detener rápidamente el sangrado, a menudo espectacular de este tejido. En otras localizaciones, la piel no es lo suficientemente espesa como para hacer varios planos; éste es el caso de la mano o de la piel palpebral.

Buen afrontamiento

Como corolario del principio precedente, el adecuado afrontamiento permite asegurar una adecuada calidad cicatricial. Los desfases producen irregularidades y rodetes cicatriciales antiestéticos. A la inversa, un afrontamiento insuficiente conduce a la persistencia de espacios muertos. En un espacio hueco no se dejará de formar un derrame, fuente de posibles complicaciones (linfocele, seroma, dehiscencia).

Respetar la vascularización

Éste es el secreto de la cicatrización de los tejidos. Así, los puntos y las suturas continuas aseguran el afrontamiento de los bordes sin estar demasiado apretados, ya que esto provoca la isquemia de los tejidos y por lo tanto la necrosis. Cuanto más vulnerables son los tejidos, con más delicadeza se deben manipular. Las mordeduras intempestivas con la pinza, las tracciones excesivas de los tejidos y los despegamientos exagerados son por lo tanto prácticas que hay que evitar. Por supuesto, en ocasiones el riesgo de desvascularización se relaciona con un contexto poco propicio, por ejemplo en un paciente diabético o muy anciano. Las heridas infecciosas ilustran esto (mordeduras de animales, celulitis, dehiscencia séptica de una herida quirúrgica).

Situaciones simples

Piel

Se realiza con puntos simples directos, puntos complejos, una sutura continua, con un hilo fino o muy fino, reabsorbible o no reabsorbible, una aguja triangular o redonda con punta de precisión, un ajuste muy moderado que asegure sólo el afrontamiento.

Subcutáneo (dermis)

Se realizan puntos simples invertidos o una sutura continua intradérmica, con un hilo de sutura reabsorbible, monofilamento, de calibre medio, una aguja triangular y un ajuste medio. La calidad de la cicatriz de la piel depende de la calidad de este plano.

Grasa

Se realizan puntos simples directos o invertidos, con un hilo de sutura reabsorbible trenzado o monofilamento, de calibre medio, una aguja triangular, apretando moderadamente para asegurar la aproximación y la ausencia de espacio muerto.

Músculo

Se realizan puntos simples directos o invertidos, con un hilo de sutura reabsorbible preferiblemente trenzado, de calibre medio, una aguja triangular, un ajuste moderado para no cortar el músculo (fenómeno del alambre de cortar mantequilla).

Aponeurosis

Se realizan puntos simples, puntos en U, puntos en X, que en ocasiones se completan con una sutura continua simple, con un hilo reabsorbible, trenzado, de calibre grueso, una aguja triangular, un ajuste moderado que garantice la solidez.

Vasos

Para las anastomosis vasculares, se realizan puntos simples directos, en ocasiones una sutura continua (para las venas), con un hilo de sutura no reabsorbible (para no crear un trombo), monofilamento, de calibre fino a muy fino (para la microcirugía), una aguja redonda, un ajuste moderado que garantice el afrontamiento de los bordes.

Para las ligaduras de los vasos para realizar la hemostasia, se efectúa una ligadura sin aguja, alrededor de una pinza o puntos en X con una con aguja, de hilo de sutura reabsorbible, trenzado o monofilamento, de calibre medio a grueso, y un ajuste importante para garantizar la hemostasia.

Mucosas

Se realizan puntos simples o en ocasiones suturas continuas no apretadas, con hilo de sutura reabsorbible, trenzado, una aguja redonda o con punta de precisión, y una tensión moderada del punto para no desgarrar.

Nervios

Se realizan con puntos simples, con hilo no reabsorbible, monofilamento para las suturas perineurales o epiperineurales y con hilos de sutura de calibre muy pequeños (9/0 o 10/0) que se completa con una sutura continua de estanqueidad para la parte epineural, con un hilo monofilamento no reabsorbible 7/0.

Meninges

La meninge es un tejido sólido que sin embargo es preciso tratar con el máximo cuidado. En efecto, es la barrera mecánica y biológica última que protege al tejido cerebral. Su abertura, sea traumática o de necesidad (vía de acceso), se debe cerrar sistemáticamente con el máximo cuidado para evitar un riesgo de infección y una fuga de líquido cefalorraquídeo. Se utiliza un hilo de sutura liso no reabsorbible de pequeño tamaño (5/0, por ejemplo). Este hilo está engastado en una aguja redonda de pequeño tamaño.

Tendones

Se realiza un punto de colchonero horizontal o punto de Kessler con una sutura reabsorbible monofilamento de un calibre 4/0, que se completa con una sutura continua monofilamento reabsorbible.

Situaciones más difíciles

Desigualdad de longitud de los bordes

La primera solución es comenzar la sutura por uno de los extremos para transportar progresivamente el exceso del borde más largo al otro extremo, en el que este último forma «una oreja». En ocasiones, con la retracción natural de los tejidos, este exceso se reabsorbe espontáneamente sin necesidad de ningún gesto complementario. En otras ocasiones, la oreja persiste y se justifica una corrección. Un huso cutáneo que incluya la oreja suprime el exceso, pero al precio de prolongar la cicatriz. Para limitar este alargamiento, es preferible realizar la incisión sólo en uno de los bordes de la oreja y a continuación ponerla a plano para determinar la incisión del segundo borde

La segunda solución es, al contrario, comenzar la sutura por la parte media de la herida, separándola así en dos partes iguales. A continuación se coloca un nuevo punto en el medio de cada parte, separando de este modo la longitud en cuatro partes, y así sucesivamente. El exceso se absorbe progresivamente plegando ligeramente en cada punto colocado en el medio de cada segmento. Este método, que aprovecha la elasticidad de la piel, tiene la ventaja de no alargar la cicatriz.

Sutura en tensión

Antes de realizarla, siempre es preferible evitarla, ya que puede causar dehiscencia o ensanchamiento de la cicatriz. A veces, una disección más amplia de los dos bordes permite reducir la tensión, aunque esto no siempre es posible. Igualmente, antes de comenzar la sutura definitiva, se colocan puntos de armazón para repartir mejor los puntos de sutura. También se puede modificar la posición del paciente en el peroperatorio para aliviar la tensión, por ejemplo, acentuando una posición semisentada o levantando las piernas para cerrar una abdominoplastia. Sin embargo, para evitar que la sutura «se afloje», se recomienda descargarla lo máximo posible, por ejemplo mediante puntos profundos como los puntos de capitonaje, que reparten la tensión sobre toda el despegamiento. Así, en una dermolipectomía abdominal, los puntos de alta tensión superior tienen precisamente esta función al transferir la tensión en la región supraumbilical y no sobre la sutura abdominal inferior . En otras localizaciones, la tensión se neutraliza mediante puntos en U, aunque este método constituye en este caso una restricción importante para los tejidos y el riesgo de sufrimiento de los bordes no es despreciable. Por último, los puntos de soporte dérmico también alivian la tensión de la sutura. En todos los casos, el cirujano busca siempre evitar la sutura en tensión, que es una fuente de complicaciones.

Despegamiento importante

Provoca derrames serohemáticos secundarios a pesar de los sistemas de drenaje aspirativo por vacío que se colocan, como los drenajes de redón o el drenaje de Blake. La realización de varios puntos de capitonaje que ponen en contacto estrecho los tejidos superficiales y el plano profundo permite sellar el espacio. Estos puntos se reparten regularmente por toda la superficie de despegamiento. El tiempo dedicado a efectuarlos está más que compensado por un postoperatorio a menudo más simple y más rápido. Esta técnica se utiliza ampliamente, por ejemplo, para cerrar el despegamiento que se crea con la disección del dorsal ancho.

Sutura de los tejidos frágiles

En ocasiones, el grosor del tejido que se va a suturar es muy delgado y en este caso es casi imposible realizar varios planos de cierre. Éste es por ejemplo el caso de la piel de los párpados, que habitualmente se sutura en un único plano mediante una sutura continua intradérmica con un hilo de sutura monofilamento.

En la misma línea, la piel de las personas ancianas es también muy fina y frágil, sobre todo en las zonas fotoexpuestas. Por ello, debe preservarse manipulando la pinza con precaución, por ejemplo durante una cirugía para la extirpación de un tumor cutáneo, que son frecuentes después de los 60 años de edad. Esta recomendación se debe respetar también al tomar el propio tumor para conservarlo en un único fragmento para permitir un análisis patológico correcto.

La piel quemada también es muy vulnerable a pesar del grosor de su dermis, que con frecuencia está aumentado debido a la fibrosis cicatricial. Por el contrario, la epidermis es muy delgada y se despega fácilmente de la dermis. Para alargar las cicatrices, es clásico recurrir al uso de plastias en Z. Ésta es una plastia de transposición. Los extremos de la Z son especialmente frágiles, y es aconsejable la realización de un punto de ángulo

Para proteger la piel, también es posible realizar puntos apoyados sobre un tul vaselinado. Este método evita que el punto anudado produzca una marca demasiado importante en la piel. Esta técnica se utiliza también con láminas de silicona muy finas para modelar la nariz en el tratamiento de un labio leporino.

Sutura de una herida con pérdida de sustancia

En este caso, es inútil realizar una tracción excesiva de los bordes para intentar cerrarla. Es mejor suturar lo que se pueda con puntos simples, dejando las zonas que faltan para cicatrización dirigida por segunda intención. Esta situación es frecuente en caso de mordedura animal, en el que la reconstrucción de los defectos de los tejidos se difiere para un período ulterior. Siempre son preferibles los puntos separados a las suturas continuas, ya que son demasiado estancas y no adecuadas para la situación de urgencia en las que la herida está inevitablemente contaminada.

En otros casos, es la disección de un colgajo de gran tamaño lo que induce una pérdida de sustancia que no se puede cerrar. Para reducir su superficie, no obstante, es posible pasar una sutura continua simple por el espesor de la dermis y a continuación anudar ligeramente en tensión como una bolsa.

Sutura de una herida infectada

Tras la evacuación de una colección séptica (hematoma infectado, absceso, linfocele infectado), la regla es permitir la evacuación ulterior de las secreciones. Por ello, las suturas continuas intradérmicas están formalmente contraindicadas. Son preferibles los puntos simples espaciados y no apretados, ya que permiten la irrigación con suero entre dos puntos en el postoperatorio.

Cuidados y posibles problemas tras la sutura

Retirada de los hilos de sutura

La retirada de los puntos evidentemente concierne sólo a las suturas más superficiales, las otras se dejan en su lugar en el cuerpo. En la mente del paciente, el hilo hace que la sutura sea sólida y la dehiscencia se interpreta como la consecuencia de una retirada demasiado precoz de los puntos. En realidad, el hilo sólo es un soporte del mecanismo natural de la cicatrización, si no obstante el procedimiento quirúrgico se ha realizado con cuidado y sin desvascularización. Sin embargo, si se dejan colocados demasiado tiempo, los puntos dejan trazas más marcadas sobre la piel. En la cara, la retirada de los puntos y de las suturas continuas se realiza a los 5-8 días postoperatorios, mientras que en los miembros y el tronco es posible esperar 10-15 días, incluso 3 semanas.

Postoperatorio

Para las suturas de la piel, habitualmente es suficiente con el lavado con agua o suero fisiológico a partir del tercer día postoperatorio. Algunos autores le asocian una desinfección, aunque ello puede retrasar la cicatrización, sobre todo en caso de injerto. La aplicación de vaselina antes de las curaciones permite la caída de las manchas de drenaje y las costras, y protege en caso de injerto. Lo más común es que se permita la ducha sin apósitos a partir de 5-7 días tras la cirugía.

Intolerancia a los hilos de sutura

Precoz, se manifiesta por enrojecimiento e inflamación local que el paciente interpreta como una «alergia a los hilos». En realidad se trata de una inflamación relacionada con una reacción a cuerpo extraño. Este problema es prácticamente exclusivo de los hilos reabsorbibles y más aún de los hilos de reabsorción rápida. Más tarde, hacia los 2 meses del postoperatorio, esta intolerancia provoca pequeños abscesos que se parecen a furúnculos a lo largo de la sutura. La desinfección durante varios días conduce a la eliminación de residuos de hilos mal reabsorbidos y a una curación bastante rápida de estas lesiones. Para prevenir este pequeño problema, es ideal la elección de puntos invertidos, con el nudo en profundidad, ya que el nudo no aflora a la piel.

Eccematización

Los hilos utilizados originan en raras ocasiones esta reacción cutánea que se relaciona con las colas adhesivas de los diferentes apósitos que se utilizan para proteger la herida. La preparación cutánea preoperatoria, la detersión en el quirófano antes de la aplicación del desinfectante, el edema y las consecuencias del gesto quirúrgico conducen inevitablemente a una cierta vulnerabilidad de la piel que, en los pacientes más reactivos, se manifiesta por eccema. Se recomienda limpiar la herida con agua y gel sin jabón lo antes posible y sin apósito bastante rápido, incluso aunque aún estén colocados los hilos de sutura. En los pacientes atópicos, en ocasiones es necesario utilizar de forma breve una crema con corticoides.

Sufrimiento cutáneo

Los puntos de sutura demasiado apretados, de un calibre no adecuado o aplicados sin contemplaciones y con tracción de los tejidos pueden contribuir a un sufrimiento de los tejidos. No obstante, hay otros factores que se deben tener en cuenta, como tabaquismo, diabetes o arteriopatías, que contribuyen a la isquemia. Un vendaje demasiado apretado, por ejemplo, sobre las orejas, en las que la piel es muy fina, también puede producir una auténtica úlcera por presión. Por último, se debe buscar una indicación incorrecta, una realización técnica aproximada o una causa interna de compresión de los tejidos como un hematoma, para evitar reproducir los mismos errores.

Infección

La herida al final de la intervención no es perfectamente estanca y sólo lo será después de 3 o 4 días. Por este motivo y en las situaciones de alto riesgo de infección (especialmente colocación de material implantable), es preferible no manipular los apósitos colocados en el quirófano durante los primeros 3 días postoperatorios. Algunos recubren además las heridas con películas adhesivas transparentes que permiten un control visual de la herida a la vez que la aíslan. Más tarde, en algunos pacientes los hilos de sutura se reabsorben mal y aparecen pequeños granulomas inflamatorios alrededor del segundo mes postoperatorio. El paciente los interpreta como una infección y generalmente manifiesta su inquietud. Para solucionar el problema, habitualmente es suficiente con una desinfección local. Para evitar esta contrariedad, los puntos invertidos permiten colocar el nudo del hilo, origen de este problema, en profundidad y no inmediatamente por debajo de la piel.

Dehiscencia

Como se ha indicado previamente, la desunión o dehiscencia de la herida se relaciona más con un trastorno de la cicatrización ligado a una infección local o a una necrosis de los tejidos de los bordes que a un problema del hilo. La dehiscencia se trata casi siempre mediante curaciones locales y cicatrización dirigida.

Sutura y cicatriz final

El cirujano realiza una sutura, pero es el paciente quien hace su cicatriz. Según las características de la piel de cada paciente y a pesar de una realización técnica idéntica, el resultado no es siempre el mismo. La herencia genética del paciente es por supuesto determinante. No obstante, se recomienda practicar las suturas con el mayor cuidado posible para al menos controlar lo que es controlable